委托单位：法定代表人：
受委托人：
姓名：
工作单位：
职务：
职称：
现委托上列受委托人在我单位与因纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人代理权限为：（特别授权的，须注明具体权限内容，如代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为上诉等。）
委托单位：（盖章）
法定代表人：
年月日