_______市_______有限公司：
现有_____市_______区______镇_____事处_______村______路______号（巷）的房屋，由于_________________原因，需委托_______市_______技术有限公司对该建（构）筑物进行房屋（工程质量、安全可靠性）鉴定。
1、建筑物概况：
建（构）筑物名称：_______
建筑面积：_______㎡
结构形式：（砖混、框架、排架、框剪、其他：_______________________）
层数（高度）：_______
设计单位：_______
施工单位：_______
2、委托鉴定的范围：
特此委托！
委托单位（盖章）：
委托人：_______
_______年_____月____日
联系人电话：_______